El principio de “vidas-por-completarse” será un factor para atender coronavirus

Uno de los problemas es analizar la posibilidad de que un paciente mejore y sobreviva y el tiempo que dicho paciente utilizará los recursos escasos que se pueden reutilizar. Por ejemplo, en el caso de que dos pacientes requieran ventilación mecánica y uno de ellos, dada una comorbilidad, tarde el doble de tiempo en recuperarse, el aparato se debe asignar a quien no tiene ninguna comorbilidad y tardaría menos en recuperarse. Así el “recurso escaso” se puede asignar a otra persona para salvar otra vida.

Respecto al objetivo de salvar la mayor cantidad de vidas, un dilema en esta situación es cuando hay pacientes con características similares (edad, comorbilidades, gravedad de la enfermedad) y pronostico médico, en este caso, la manera aceptada de asignar recursos es “seleccionar al azar”, lo que evita que consideraciones impertinentes entren en juego.

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El otro dilema es cuando, por ejemplo, hay un ventilador y dos pacientes: uno de 80 años y el otro de 20 años. En este caso, se introduce el principio “salvar la mayor cantidad de ‘vidas-por-completarse’”, es decir aquella que aún no ha pasado los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (niñez, adolescencia, edad adulta, vejez), por lo que en este rubro están las “etapas más tempranas” o los más jóvenes.

En esta situación, en lugar de realizar distinciones de edad de veta fina (por meses o días, por ejemplo) se proponen las siguientes categorías clasificatorias por edades: 0-12, 12- 40, 41-60, 61-75, y +75.

“Utilizar el principio de vidas-por-completarse podría parecer injustamente discriminatorio hacia los adultos mayores, pero esto no es así. Y para entender por qué, se tendrá que remontar a la pregunta: por qué la muerte es mala para nosotros. La respuesta a esta pregunta es que la muerte es mala para nosotros porque nos priva de oportunidades valiosas futuras (…) Por lo tanto, un sistema de asignación de recursos escasos que favorece salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse es un sistema que prioriza a aquellos que por lo general perderían más si murieran”, señala el documento.

En caso de empate y recurrir al principio de vida-completa no desempata a los pacientes, entonces la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar, en estos casos se debe tomar en cuenta también la tasa de mortalidad por COVID-19 no es la misma entre los sexos.

Este principio de "vida-por-completar" ya generó reacciones y críticas, como la del académico Sergio Aguayo, quien lamentó que la llamada "4T" le falló a los adultos con más avanzada edad.

Al respecto, Hugo López-Gatell, subsecretario de prevención y promoción de la Salud, sostuvo que este tipo de lineamientos no son nuevos, pero que han sido adaptados para la epidemia de COVID-19.

El funcionario federal explicó que “es importante en este momento es ubicar los distintos escenarios que podemos enfrentar” en la contingencia, por lo que en ellos se toman en cuenta preceptos éticos.

“No implica en este momento una decisión ejecutiva sobre procedimientos que tuvieran que implantarse”, explicó.

La ruta para la asignación de recursos

El Consejo advierte que la Guía entrara se usará “cuando la capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada o está cerca de ser sobrepasada, y no es posible referir pacientes que necesitan de cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de manera adecuada”.

El documento plantea que la afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual, discapacidad, no serán tomadas en cuenta para la asignación, tampoco tener seguro médico, y tener recursos económicos para solventar los gastos de hospitalización.

“La única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse de dichos recursos médicos”, asegura.

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Aunque uno de los principios de la Bioética para asignar recursos es el orden de llegada, en el que se compara la fecha y hora en que un paciente solicita el uso de un recurso contra la fecha y hora de otro pacientes, es decir se prioriza a quien ha estado esperando más tiempo recibir el recurso, para la emergencia de COVID-19 no se aplica de esa manera porque se entiende que se beneficia a las personas de las zonas urbanas y a las de mayor riqueza económica.

“Una razón adicional para rechazar el principio de orden de llegada es que favorece a personas con mayor riqueza económica y que tienen redes sociales más extensas”, dice la Guía.

El sistema de asignación tiene dos pasos:

1. Calcular el puntaje inicial de priorización de cada paciente.
2. Reevaluar de manera diaria el puntaje de triaje de pacientes que están utilizando recursos de medicina crítica.

Equipo de triaje

La Guía contempla también que cada unidad de salud donde se provea atención de medicina crítica deberá conformar equipos de triaje, quienes serán los encargados de asignar los recursos escasos de medicina crítica. No es necesario que el equipo de triaje se encuentre presencialmente en el servicio de salud.

Los equipos deberán ser nombrados conjuntamente por el director de la unidad de cuidados críticos y el director del servicio de salud, y conformados idealmente por:

• Oficial de Triaje: un(a) médico(a) intensivista o un(a) médico(a) urgenciólogo(a).
• 2do Oficial de Triaje: un profesional de la enfermería intensivista o de urgencias médicas.
• Administración: un(a) administrador(a) del centro de salud.

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La persona Oficial de Triaje y la 2ndo Oficial de Triaje deberán de tener amplia experiencia en el cuidado de pacientes críticamente enfermos.

El personal de salud que atiende directamente a pacientes, tanto en piso como en la unidad de cuidados críticos y en la unidad de emergencias, no deberán tomar decisiones de triaje, para:

1) Evitar los conflictos de intereses en la asignación de recursos,

2) Mantener la equidad procedimental en la toma decisiones sobre a quien se admite a la unidad de cuidados intensivos y a quien no se admite a la unidad de cuidados intensivos, y

3) Evitar la angustia moral al personal de salud a cargo de pacientes críticamente enfermos, al quitarles la responsabilidad de las decisiones de triaje.

El aviso a los familiares

Aunque pueda ser costumbre que el médico tratante sea quien normalmente comunica al paciente noticias sobre su tratamiento médico, en caso de una emergencia de salud pública la inclusión del Oficial Triaje tiene como objetivo reducir la angustia moral que recae sobre médicos(as) tratantes.

En estos casos, el Oficial de Triaje explicará al paciente y/o familiares las implicaciones de la decisión tomada, y cómo fue tomada. Las decisiones pueden ser apeladas por el paciente, familiares, o el/la médico tratante.

“La apelación a la decisión inicial sobre la asignación de recursos deberá ser resuelta de manera inmediata. No resolverla de dicha manera haría que el sistema de apelación no fuera operativamente factible y ello podría causar daño irreparable al paciente”, advierte el documento.